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CITOMEGALOVIRUS - PREMATURO - LEITE MATERNO - artigo científico

Por: Miron D, Brosilow S, Felszer D., Halle D, Wachtel D, Eidelman A, Schlesinger Y.

AQUISIÇÃO DE CITOMEGALOVIRUS NO PREMATURO ALIMENTADO COM LEITE HUMANO: DEVEMOS NOS PREOCUPAR ?

Incidence and clinical manifestations of breast milk-acquired Cytomegalovirus infection in low birth weight infants

 Israel

J Perinatol 2005; 25:299-303

Editorial: CMV acquisition in premature infants fed human milk: reason to worry?

Richard J Schanler (EUA)

J Perinatol 2005; 25:297-298

Realizado por Paulo R. Margotto, Neonatologista do

Hospital das Forças Armadas/EMFA/DF

A Academia Americana de Pediatria recomenda o leite humano para os recém-nascidos (RN) pré-termos, devido aos seus benefícios. Entre os benefícios, são citados: defesa, absorção de nutrientes, função gastrintestinal, desenvolvimento neurocomportamental, e o resultado de todos estes benefícios, resulta numa redução econômica pela diminuição da longa internação destes RN.

No entanto, há estudos que indicam que o RN pré-termo adquire citomegalovirus (CMV) pelo leite humano, deixando os neonatologistas preocupados.

A infecção pelo CMV nos pequenos pré-termos durante as primeiras semanas de vida, em contraste com os RN a termo, pode causar doença grave, além de poder causar seqüela no desenvolvimento neurológico. No passado, infecções pelo CMV tem sido atribuída principalmente a transfusão dos produtos sanguúineos. No entanto, apesar do uso de filtros para o uso destes produtos e de sangue, os prematuros continuam adquirir a infecção. Nas mães com infecção latente pelo CMV, o vírus reativa no leite humano durante o período pós-parto e é transmitido aos RN amamentados ao seio, com um pico de transmissão ocorrendo 4-6 semanas após o nascimento.

No estudo de Hamprecht e cl (Epidemiology of transmission of Cytomegalovirus from mother to preterm infant by breastfeeding. Lancet 2001; 357:513-8), 96% das mães soropositivas tinham DNA-CMV no leite humano em algum momento da lactação e 38% dos bebês amamentados destas mães adquiriram a infecção. No entanto, nenhum dos bebês que receberam leite de mães soronegativas tiveram a infecção. Destes que adquiriram infecção, 48% tiveram pelo menos um sinal clínico de infecção, mais comumente neutropenia absoluta (42%); 4 (25%) dos RN que adquiriram CMV durante as primeiras 8 semanas sofreram severa doença sintomática.

No entanto, vários estudos em que se usou o leite humano preservado a –20 oC não relataram incidência de infecção pelo CMV.

O presente estudo de Miron e cl avaliou prospectivamente a taxa de infecção pelo CMV associada a leite humano, assim como a manifestação clínica destra infecção nas primeiras 8 semanas de vida.

O estudo incluiu RN cm idade gestacional <=32 semanas ou com peso <=1500g ao nascer. Os RN foram divididos em 2 grupos. Grupo 1: RN de mães soropositivas para CMV que receberam leite humano durante o período de estudo; Grupo 2: RN de mães soronegativas para CMV ou RN que não receberam leite humano. Amostra de urina foi obtida semanalmente do nascimento até 8 semanas ou até a alta para testar a presença de CMV pelo PCR. Dos 70 RN do Grupo 1, 4 (5,7%) adquiriram infecção pelo CMV entre as idades de 3 e 7 semanas versus nenhum de 26 RN do grupo 2. Somente 1 RN dos 4 infectados teve doença severa pelo CMV e recuperou-se completamente. O follow-up foi de 24 meses. Nenhum RN infectado teve alterações na audição e no desenvolvimento.

Assim, neste estudo israelense de Miron e cl, a taxa de aquisição de infecção pelo CMV nos RN usando leite humano de mães soropositivas para CMV foi muito baixa (5,7%). De importante, é que a infecção foi transitória e não deixou nenhuma seqüela aos 2 anos de idade.

Análise da literatura sobre a taxa de transmissão do CMV pelo leite humano nas primeiras 8 semanas, disponível em 205 pré-termos usando leite humano, mostra uma taxa de transmissão que variou de 5 a 24% (média 12%). A infecção sintomática severa (análise de 266 RN) foi de 2,2% e para crianças com clínica ou anormalidades laboratoriais foi de 5%.

Miron e cl citam que os diferentes resultados podem ser explicados por vários fatores, entre quais, avaliar somente a urina como medida de infecção pelo CMV (a detecção do vírus na urina ocorre 2 semanas após a sua detecção no sangue).

Vários fatores poderiam ter contribuído para a taxa relativamente baixa de infecção severa associada à infecção pelo CMV e leite humano e entre esses: dados da literatura sugerem que anticorpos maternos transferidos in útero tem algum efeito protetor. Infecção fatal ou séria tem sido relatada em 50% nos RN de mães soronegativas para o CMV.

A importância nutricional do leite humano para os pré-termos está bem estabelecida e privá-lo do leite humano pode aumentar a morbimortalidade, como a sepses e enterocolite necrosante,

Se vamos usar o leite humano, a prevenção e ou a minimização da transmissão do CMV pelo leite humano nas primeiras 8 semanas deve ser o nosso objetivo. Esta abordagem deveria ser baseada no princípio da destruição ou inativação do CMV no leite humano, preservando as propriedades nutricionais e imunológicas. Congelamento, pasteurização e rápido aquecimento do leite humano são alguns dos métodos descritos para este objetivo, mas têm suas limitações. Congelar o leite humano preserva os constituintes nutricionais, mas não elimina completamente a sua infectividade. O congelamento a –18 oC evitou a transmissão do CMV pelo leite humano, segundo estudo de Jim e cls (Transmission of cytomegalovirus from mothers to preterm infants by breast milk. Pediatr Infect Dis J 2004; 23:848-51). No entanto, o congelamento a –20 oC preservou a qualidade bioquímica e imunológica do leite humano, mas, no entanto preservou também a infectividade viral. A pasteurização é altamente efetiva na inativação viral, mas pode também danificar linfócitos e imunoglobulinas do leite humano. Rápido tratamento do leite humano a alta temperatura (72 oC por 5 minutos) é altamente efetivo na inativação do CMV sem efeitos deletérios nas propriedades nutricionais. No entanto, esta técnica não tem sido estudada na prática clínica e não é comercialmente disponível.

Portanto, até novos dados disponíveis, os autores israelenses acreditam que devemos encorajar o uso do leite humano nos RN de muito baixo peso (leite humano fresco de sua própria mãe). Como o RN de muito baixo peso recebendo leite humano de mães soropositivas tem maior risco de adquirir infecção pelo CMV, é necessário um alto índice de suspeita de infecção pelo CMV, incluindo documentação do status sorológico materno para o CMV e screening neonatal para CMV. Uma deterioração, clínica ou laboratorial inexplicada destes pequenos RN deveria incluir estudo para excluir CMV. Embora não completamente efetivo, a alimentação dos RN extremamente prematuros com leite humano congelado deveria ser considerado.

Segundo Schanler, comentando o artigo, o estudo de Miron e cl e outros estudos prévios indicam que a aquisição da infecção pelo CMV pelo leite humano em RN pré-termos não está associado com aumento significativo na sintomatologia. No follow-up também não se identificou déficit no desenvolvimento, assim como déficit auditivo (o estudo de Volmer e cl, estendeu-se de 2 a 4,5 anos: Postnatally acquired ctomegalovirus infection via breast milk-effects on hearing and development in pretrerm infants. Pediatr Infect Dis 2004; 23:322-7).

No entanto, segundo Schanler , como neonatologista, devemos nos preocupar a respeito da aquisição do CMV a partir do leite materno? A "deterioração clínica" sugerida, mas não comprovada estatisticamente por vários estudos parecem não ter implicações a longo prazo. Devemos trocar os benefícios do leite humano (redução da sepses, da enterocolite necrosante em 50%), para 0 a 25% de chance de "deterioração clinica"? Os benefícios do leite humano em prematuro tem sido identificados tanto com o uso do leite humano fresco como leite humano congelado.

Os autores têm relatado diferença na aquisição do CMV com leite fresco e congelado. Yasuda e cl (Evaluation of cytomegalovius infections transmitted via breast milk in preterm infants with a real-time polymerase chain reaction assay; Pediatrics 2003; 111:333-6) relataram uma taxa de 10% de aquisição de infecção (todos eram assintomáticos) pelo CMV com o uso de leite humano congelado por um período variável a –20 oC. Segundo Hamprecht e cl (2004), pasteurização com maior temperatura por um curto período de tempo pode prevenir a transmissão do CCM mais efetivamente que o leite humano congelado.

Em recente estudo de Schanler e cl em RN pré-termos abaixo de 30 semanas, envolvendo 69 mães, nenhum dos 92 RN destas mães tiveram CMV isolado da urina de 2 semanas a 2 meses de idade pós-natal. Assim, ele ainda usaria o leite da própria mãe, fresco se disponível, mas sabendo que muito deste leite deveria ser congelado. O estudo de Miron e cl provê mais suporte para esta opção.

NOTA: Consulte o artigo completo de Yasuda e cl (Evaluation of cytomegalovirus infections transmitted via breast milk in preterm infants with a real-time polymerase chain reaction assay; Pediatrics 2003;111:333-6).
   

Yasuda A, Kimura H, Hayakawa M, Ohshiro M, Kato Y, Matsuura O, Suzuki C, Morishima T.
 

Related Articles, Links

 

Evaluation of cytomegalovirus infections transmitted via breast milk in preterm infants with a real-time polymerase chain reaction assay.
Pediatrics. 2003 Jun;111(6 Pt 1):1333-6.
PMID: 12777549 [PubMed - indexed for MEDLINE]


Última atualização: 5/7/2011

 

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